在現場作業中，失誤與缺陷失誤是由於作業者疏忽等原因造成的。而缺陷是失誤所產生的結果，比如：由于操作者疏漏而產生裝螺栓作業失誤，導致水冷機組漏裝一顆螺絲而造成運輸中風扇跌落。因為失誤是造成缺陷的原因，故可通過控制失誤來消除缺陷。班組建設咨詢中將產生失誤的基本原因歸結為以下七個：

1、忘記

即忘記了作業或檢查步驟，比如忘記在打螺絲之前先裝上墊片。

2、對過程/作業不熟悉。

由于不熟悉作業過程或步驟，産生失誤就很難避免，如讓一個剛經過培訓的新手去焊接工序，產生失誤的概率比熟手肯定大得多。

3、識別錯誤。

識別錯誤是對工作指令或程式判斷或理解錯誤所致。如作業標準書指明開機設置前按Ctrl+Alt+Delete鍵，但操作員理解為逐個按每個鍵(其實是同時按下三個鍵)。

4、缺乏工作經驗。

由于缺乏工作經驗，很容易產生失誤，如讓一個從未在該工位裝配過的人裝配該零件，就比較容易產生失誤。

5、疏忽。

這類失誤是由於作業者不小心所造成，失誤的很大一部分是由此類原因造成。

6、行動遲緩。

由于操作人員判斷或決策能力過慢而導致的失誤，如焊接時外焰停留銅管表面時間不能超過為3秒，而操作員5秒后才將火焰移走，而銅管焊穿。

7、缺乏適當的作業指導。

由于缺乏作業指導或作業指導不當，發生失誤的概率是相當大的。如裝配機殼，假設正確的裝配方法是先裝一顆螺絲，后裝對角螺絲，第三步裝其余螺絲中的一個，如作業指導為隨機裝配螺絲，則可能發生裝配間隙等失誤。

班組建設咨詢中將產生失誤的原因歸為三大類，即：人的原因、方法原因和設備原因，經過統計調查，在導致失誤的原因中，人占了絕大部分（77.8%），其次為作業方法和設備原因。

班組建設咨詢中對于失誤的應對，常見的有兩種觀點。

1、傳統的失誤防止方式。

人為失誤所占的比重很大，這是很多質量學者和公司管理層很早就認識到的，長期以來，一直被各大公司沿用的防止人為失誤的主要措施是“培訓與懲罰”，即對作業者進行大量培訓，管理人員每每勸戒作業者工作要更加認真和努力,確實,通過培訓,可以避免相當一部分人為失誤，比如由對過程/作業不熟悉，缺乏工作經驗、缺乏適當的作業指導所導致的失誤。但由于人為疏忽、忘記等所造成的失誤卻很難防止。經長期以來的大量實踐及質量學者研究發現：懲罰與教育相結合的防錯方式并不怎麼成功。

2、POKA-YOKE的觀點。

隨著技術的發展和客戶要求的提高，質量標準也越來越高，美國質量管理大師菲利浦．克勞士比提出了質量“零缺陷”的理論，很快成為最新的質量標準，各優秀企業均以此為追求目標。很明顯僅靠“培訓和懲罰”的傳統防錯方法所取得的改善效果與新的質量標準相去甚遠。為了適應新的質量標準，企業管理人員須杜絕失誤，而要杜絕失誤，須首先弄清楚產生失誤的根本原因，然后針對原因采取對策。前面我們已討論過，傳統方法可以防止產生失誤的人為原因中的一部分，而因為人為疏忽、忘記等原因所造成的失誤無法靠培訓和懲罰來消除。日本豐田汽車公司的工程師SHIGEO SHINGO 通過長期研究，建立了一套新的防錯模式——POKA-YOKE，其基本原理為：用一套設備或方法使作業者在作業時直接可以明顯發現缺陷或使操作失誤后不產生缺陷。作業人員通過POKA-YOKE完成自我檢查，失誤會得明白易見，同時，POKA-YOKE也保證了必須滿足其設定要求，操作才可完成。

POKA-YOKE防錯法具有以下特點：

（1）全檢產品但不增加作業者負擔。

（2）必須滿足Poka-Yoke規定操作要求，作業過程方可成。

（3）低成本。

（4）實時發現失誤，實時反饋。

比較可知，傳統防錯方式通過培訓和懲罰解決了部分失誤，而POKA-YOKE可以從根本上解決失誤問題。通過以上分析我們可以看出，防錯法是以杜絕失誤為出發點，從事前預防的角度對操作過程進行重新設計，加放防止失誤的裝置、程序等，使失誤不會發生或即使發生失誤也不會産生缺陷。

關于防錯法的使用，如防錯法十大原理等，大家可以參考優制咨詢之前的原創文章。在班組建設咨詢中實際應用防錯法時，往往結合其他一些技術和工具、如缺陷模式和影響分析、統計過程控制、過程控制計劃等。通過缺陷模式的影響分析，可以確定失誤及其可能原因。通過統計過程控制，可以對過程特殊變異進行監控，通過過程控制計劃，可以將防錯法作為標準文件固定下來。

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